Los orígenes de la psicopatía

¿Cómo se definió el termino psicópata?

Hace más de dos siglos, un médico francés tuvo un caso que desafiaba las categorías conocidas. El paciente no mostraba ningún remordimiento ni contención personal. Fue clasificado como manie sans delire (locura sin delirio). Este fue un primer intento de comprender al psicópata. Más tarde se denominaría locura moral, es decir, la capacidad de razonar a pesar de un comportamiento que parece insano.

A principios de este siglo, la «inferioridad psicopática constitucional» era un término que englobaba la mayoría de las desviaciones y defectos mentales y físicos. Luego se separaron los daños cerebrales y las condiciones fisiológicas, pero un conjunto diverso de problemas seguía agrupado bajo un mismo epígrafe. El siguiente paso fue eliminar «constitucional» de la clasificación, dejando la inviable y amplia «personalidad psicopática». Para el porcentaje de personas que no eran psicóticas ni psiconeuróticas, pero que eran incapaces de llevar una vida normal y que causaban angustia en la comunidad, la designación más común era la de psicópata.

Esto cambiaría con el trabajo de Cleckley. Al elaborar dieciséis criterios clínicos distintos para evaluar la psicopatía, Cleckley describió a los psicópatas como personas impulsivas, manipuladoras, irresponsables, egocéntricas, superficiales, carentes de empatía o ansiedad, y propensas a cometer más tipos de delitos que otros delincuentes. También son más violentos, más propensos a reincidir y menos propensos a responder al tratamiento. Cleckley hizo una valiosa contribución, pero a medida que el concepto de psicopatía siguió evolucionando, el énfasis en la evaluación se desplazó hacia las manifestaciones conductuales específicas. Muchos psicópatas se deslizaron por las grietas del diagnóstico.

En 1952, en la nomenclatura psiquiátrica oficial, la palabra «psicópata» se sustituyó oficialmente por «personalidad sociopática», y con el tiempo estas etiquetas llegaron a utilizarse indistintamente bajo el título de «trastorno de la personalidad». Luego, con la segunda edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-II) en 1968, la «personalidad sociopática» dio paso al «trastorno de la personalidad, tipo antisocial». Las personas que mostraban una personalidad antisocial eran descritas como poco sociables, impulsivas, sin culpa, egoístas, insensibles y que no aprendían de la experiencia. Sin embargo, no existían criterios para hacer que el término fuera viable para las evaluaciones estandarizadas.

Durante la década de los setenta, muchos investigadores trataron de remediar esta situación, como los intentos de Robert Hare en Canadá de idear una escala de clasificación basada en relatos clínicos. Otros utilizaron escalas derivadas de instrumentos como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota. Sin embargo, seguía siendo difícil generar un conjunto de resultados de investigación que pudieran reproducirse.

Primera clasificación de las características que definen La psicopatía

La publicación del DSM-III cambió las cosas. Introdujo una lista de criterios explícitos para la psicopatía como Trastorno Antisocial de la Personalidad (APD o ASPD). Los criterios hacían hincapié en la violación de las normas sociales, porque el comportamiento es más fácil de evaluar que los rasgos de personalidad. En consecuencia, el APD se caracterizaba por:

• Patrón generalizado de desprecio y violación de los derechos de los demás que se produce desde la edad de 15 años, como indican tres (o más) de los siguientes:
  1. Falta de conformidad con las normas sociales en lo que respecta a los comportamientos lícitos, indicada por la realización reiterada de actos que son motivo de detención
  2. Engaño, indicado por la repetición de mentiras, el uso de alias o la estafa a otras personas para obtener beneficios o placeres personales
  3. Impulsividad o falta de planificación
  4. Irritabilidad y agresividad, indicadas por repetidas peleas o agresiones físicas
  5. Desprecio temerario por la seguridad de uno mismo o de los demás
  6. Irresponsabilidad constante, indicada por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral constante o de cumplir con las obligaciones financieras
  7. Falta de remordimiento, indicada por la indiferencia o la racionalización de haber herido, maltratado o robado a otra persona
• El individuo tiene al menos 18 años de edad.
• Existe evidencia de Trastorno de Conducta con inicio antes de los 15 años de edad.
• La aparición del comportamiento antisocial no es exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o un episodio maníaco.

Ahora había una lista de criterios explícitos para lo que muchos clínicos considerarían el término de psicopatía. Sin embargo, el APD carecía de congruencia con el concepto tradicional de psicopatía, lo que lo hacía inviable para quienes trataban de realizar investigaciones específicas. Robert Hare señala que «en las poblaciones forenses, los diagnósticos de APD tienen mucha menos utilidad con respecto a los resultados del tratamiento, la adaptación institucional y las predicciones del comportamiento posterior a la liberación que las evaluaciones cuidadosas de la psicopatía basadas en el uso tradicional de los rasgos de personalidad inferidos». Mientras que alrededor del noventa por ciento de los psicópatas se ajustan a los criterios de APD, la gran mayoría de las personas con APD no son psicópatas. Era necesario hacer una distinción más fina.

En 1970, Otto Kernberg señaló que la personalidad antisocial era fundamentalmente narcisista y sin moral. Lo llamó «narcisismo maligno», que incluía un elemento sádico. Que el amor propio es central parece correcto, pero esta concepción no llegó muy lejos entre los clínicos que necesitaban instrumentos prácticos.

Una concepción de la psicopatía más precisa

Fueron Hare y sus colaboradores quienes tuvieron un mayor impacto en la evaluación y el tratamiento. En su trabajo con una gran población carcelaria, e influenciados por las observaciones de Cleckley, aclararon un conjunto de criterios de diagnóstico que ofrece un enfoque práctico, y que también influye en la forma de identificar y medir los antecedentes juveniles. Hare elaboró una lista de rasgos y comportamientos para su Psychopathy Checklist (PCL). Enumeró veintidós ítems, cada uno de los cuales debía ser ponderado de 0 a 2 por los clínicos que trabajan con psicópatas potenciales. El instrumento, con ítems agrupados en torno a dos factores -personalidad narcisista y comportamiento antisocial- fue probado ampliamente. Apoyando a Kernberg, pero reorientando el TPA hacia los rasgos de personalidad, la psicopatía se definió como un trastorno caracterizado por

• Falta de remordimiento o empatía
• Emociones superficiales
• Manipulación
• Mentira
• Egocentrismo
• Labia
• Baja tolerancia a la frustración
• Relaciones episódicas
• Estilo de vida parasitario
• Violación persistente de las normas sociales
• Necesidad de estimulación
• Versatilidad delictiva

Según Hare, «la psicopatía es uno de los constructos mejor validados en el ámbito de la psicopatología».

La psicopatía en niños y mujeres

Otro grupo de investigadores utilizó el instrumento en 653 delincuentes graves. Observaron que hay pruebas que sugieren que la psicopatía surge en una etapa temprana de la vida y persiste hasta la mediana edad. Los «psicópatas prototípicos» eran responsables de delitos especialmente atroces. Concluyeron que la psicopatía parece ser un trastorno de la personalidad distinto, y que los problemas de conducta en la infancia son buenos indicadores, especialmente cuando se manifiestan a una edad temprana. Estos indicadores incluyen el abuso de drogas, el robo, la agresividad, el absentismo escolar, el comportamiento problemático en general, la mentira y el bajo rendimiento escolar. Sin embargo, no todos los niños que presentan estos comportamientos llegan a cometer delitos en la edad adulta, lo que sugiere que 1) no todos los psicópatas son delincuentes, 2) algunos comportamientos cambian con la edad y 3) alguna intervención puede ayudar a reorientar el comportamiento.

Utilizando los indicadores de la infancia, los investigadores empezaron a identificar a los psicópatas en la comunidad no criminal, en apoyo de la creencia de Cleckley de que muchos no cometen delitos o los cometen con demasiada astucia para ser atrapados. También quedó cada vez más claro que el TPA, que requiere una conducta delictiva para el diagnóstico, era de hecho una mala etiqueta para la psicopatía.

La voluminosa literatura sobre la psicopatía se centró principalmente en los hombres, lo que la orientó hacia el narcisismo, pero los clínicos que trabajaron con psicópatas femeninas -medidas en el PCL- observaron algunas diferencias significativas. Las estimaciones recientes indican que la psicopatía grave entre las mujeres es poco frecuente, aproximadamente un tercio de la prevalencia estimada para los hombres. Otros dicen que por cada diez psicópatas masculinos, sólo hay una mujer. Basándose en algunos estudios de casos, algunos clínicos propusieron que la psicopatía femenina muestra más rasgos de trastorno de personalidad histérica que de narcisismo. Puede ser que las psicópatas femeninas estén siendo mal identificadas porque los criterios se inclinan hacia las manifestaciones masculinas.